风险告知与知情同意书

千岛湖背包船跳岛露营活动（2026 年第一期）

活动时间：2026 年 7 月 18 日 — 7 月 20 日活动地点：浙江省杭州市千岛湖水域活动形式：背包船划行 · 湖岛露营

一、活动固有风险告知

本活动为在自然水域及野外环境中开展的户外运动，存在无法完全消除的固有风险，包括但不限于：

船只倾覆导致的落水、呛水，及长时间浸水或风雨环境导致的失温；
夏季高温环境下的中暑、晒伤、脱水；
雷暴、大风等突发天气引起的湖面风浪及行程变更；
登岛、扎营及野外活动中的磕碰、扭伤、割伤、跌落；
蚊虫叮咬、蛇类等野生动物接触，植物致敏；
营地用火与炊事过程中的烫伤、烧伤；
其他因自然环境不可预见性而产生的风险。

二、参加条件与健康申报

本人确认：会游泳，无心脑血管疾病、癫痫、未受控哮喘等不适合参加中等强度户外运动的疾病；未处于孕期；近期无手术史或未愈合伤病。本人承诺以上申报及报名时提交的健康信息真实、完整，因隐瞒或虚报健康状况导致的一切后果由本人自行承担。

需补充说明的健康状况（无则填"无"）：

三、组织方安全管理措施

组织方已采取以下风险对冲措施：全程强制穿戴救生衣；行前完整教学与适应训练；编队划行、前后领队、对讲机通联；备用船只、船桨及修补装备；应急机动艇全程待命；行前 72 小时与每日晨间天气双重评估及熔断机制；随队人员持 WAFA 野外高级急救资质并配备急救包；为全体参加者统一购买含水上项目条款的户外运动保险。

四、知情同意声明

本人已完整阅读并充分理解上述风险告知，经独立评估后自愿报名参加本活动，并自愿承担户外活动固有风险；
本人承诺在活动全程遵守领队及教练的安全指令，不擅自脱离编队、不在未经许可的水域下水；违反安全指令导致的后果由本人承担；
本人知悉活动天气熔断及退改规则，并同意因安全原因作出的行程调整；
本人同意组织方为本人购买保险，并已知悉保险保障范围以保险合同为准；
本人同意活动期间拍摄的含本人影像的照片、视频可用于本次活动的记录与相关传播（如不同意请在此划去并签注）。

五、签署

参加者姓名：

身份证号：

联系电话：

血型：

紧急联系人（姓名/关系/电话）：

参加者签名：

签署日期：年月日